Tipica tosse notturna da laringospasmo! Di che parliamo? Tosse abbaiante, convulsa, inarrestabile, che in piena notte sveglia il bambino, associandosi spesso a voce rauca e difficoltà a respirare.
Il laringospasmo (chiamato anche crup, o alla francese croup), può talora dipendere da un’infezione (crup infettivo o laringite ipoglottica) ma il più delle volte è invece idiopatico, senza febbre o altri sintomi infettivi, giungendo come un fulmine a ciel sereno (crup spamsodico). Quest’ultima forma, a differenza del crup infettivo, tende ad essere ricorrente in bambini di età inferiore a 5 anni (laringospasmo ricorrente).
Come affrontare il laringospasmo? Da cosa è causato? Termosifoni e caminetti possono contribuire rendendo l’aria secca? Facciamo chiarezza.
Laringospasmo cos’è e come comportarsi?
Il laringospasmo è una condizione in cui la laringe iperreagisce ad uno stimolo esterno con uno spasmo muscolare che ne provoca la chiusura parziale o totale, ostacolando cosi l’ingresso di aria nei polmoni. Ma tranquilli… finchè il bimbo riesce a tossire siamo sicuri che la laringe non si è chiusa del tutto!
E’ pur vero comunque che maggiore è il grado di costrizione del laringe, maggiori saranno le probabilità che il bimbo cominci a ossigenarsi male (desaturazione d’ossigeno) e che occorra il pronto soccorso.
Sintomi del laringospasmo
In genere si presenta in piena notte con un attacco di tosse stizzosa improvviso. La fascia più colpita va dai 6 mesi ai 5 anni e il bimbo tossisce in maniera continua, pur non avendo muchi. Il suono della tosse assume talora un aspetto metallico (tosse metallica), talora invece assomiglia all’abbaiare di un cane (tosse abbaiante).
Si associa spesso pianto rauco e disfonia (ovvero alterazione della voce)
Nei casi moderati o gravi compare anche stridore laringeo: in pratica quando il bimbo prova a inspirare si sente un rumore ruvido e stridente causato dal passaggio dell’aria nella fessura laringea diventata ormai stretta.
Come sopra accennato nelle forme di laringospasmo infettivo può esserci anche febbre, ma non è una costante.
Cause del laringospasmo nei bambini
Il crup infettivo nei bambini è causato in genere da diversi virus autunno-invernali. Questa forma di laringospasmo si associa a febbre e raffreddore e insorge gradualmente nell’arco di 2-3 giorni. In epoca prevaccinale la causa più temibile di crup infettivo era la difterite.
Il crup spasmodico presenta invece tutt’oggi causa ignota. Questa forma di laringospasmo si presenta improvvisamente, solitamente in piena notte, senza febbre nè alcuna causa apparente. Nonostante non sia ancora completamente chiaro perchè avvenga, vi sono ragionevoli motivi per pensare che l’aria secca può in qualche modo fungere da fattore d’innesco.
Fate dunque attenzione all’uso notturno dei termosifoni senza le apposite vaschette d’acqua per mantenere l’aria umidificata! In bimbi predisposti l’aria secca può contribuire all’innesco dello crup spasmodico (vedi dopo in “Terapia Domiciliare”).
In stanza si consigliano temperature di 19-20°C con umidità del 60% circa. Un semplice ed economico igrometro di uso domestico può aiutarvi a mantenere l’aria salubre e alla giusta umidità.
E’ noto inoltre che i bambini che soffrono di crup spasmodico, più frequentemente avranno problemi di broncospasmo e broncoreattività durante l’infanzia.
In rari casi, infine, l’ostruzione laringea può invece essere di natura allergica (anafilassi) o metabolica (ipocalcemia).
Succede a tutti i bambini?
C’è da dire che vi sono alcuni bambini più predisposti di altri per tale iperreattività laringea.
Un po’ come il discorso della predisposizione individuale al broncospasmo che abbiamo già affrontato altrove. La buona notizia è che però tale predisposizione al laringospasmo tende a regredire spontaneamente dopo i 5-6 anni.
Terapia a casa
Sei un pediatra? – Continua a leggere la terapia del laringospasmo nella sezione Protocolli Rapidi – Croup dedicata ai pediatri!
La terapia domiciliare del laringospasmo si avvale di cortisonici per via orale ed ove la via orale sia compromessa (ad esempio in caso di vomito), di cortisonici in aerosol ad alte dosi.
Ove si associ anche un’infezione delle vie respiratorie (crup infettivo) tale infezione andrà ovviamente trattata in accordo col proprio pediatra in base alla tipologia.
Prima ancora di ricorrere a farmaci però, è utile dire che talora il semplice “cambio d’aria” può essere sufficiente a placare la crisi:
- Umidificazione della stanza: per anni si è ritenuto che la vaporizzazione ambientale (aprendo tutti i rubinetti d’acqua calda) potesse essere un rimedio utile in caso di laringospasmo, nonostante studi recenti abbiano ridimensionato la reale efficacia di tale procedura.
- Uscir a prender un po’ d’aria fresca: nella mia esperienza mi è capitato molte volte di ascoltare genitori che, giunti da me a visita in pronto soccorso, raccontavano “Dottore ha cominciato a stare un po’ meglio solo quando siamo usciti di casa”. L’idea che mi son fatto è che “cambiar aria” può in qualche modo aiutare… magari tali bimbi uscendo di casa hanno respirato l’aria umida della sera, magari l’umidità non c’entra, chi lo sa. Diciamo che per una condizione di cui tuttora non si conosce la causa precisa (parlo dello crup spasmodico!) qualche “magari” può anche essere lecito.
Vediamo adesso quali farmaci i pediatri più spesso adoperano per lenire tali seccanti episodi.
Cortisone per bocca in singola dose
Le strategie terapeutiche sovente utilizzate dai pediatri sono:
- Soldesam gocce 0,2%: 3 ml ogni 10 Kg di peso corporeo (pari a 96 gocce ovvero 6 mg)
- Bentelan compresse 0,5 mg o 1 mg: il dosaggio suggerito va da 0,1 a 0,2 mg per kg di peso corporeo
- Deltacortene compresse 5 mg o 25 mg: il dosaggio suggerito è circa 1 mg per kg di peso corporeo
Cortisone IM o EV
Nelle forme di crup moderato-grave ove vi sia impossibilità alla somministrazione orale è possibile utilizzare gli stessi presidii cortisonici nella loro forma iniettabile intramuscolo (IM) o endovena (EV), in ospedale ovviamente.
Cortisone in aerosol ad alte dosi
Nelle forme di crup lieve ove vi sia impossibilità alla somministrazione orale, è possibile utilizzare cortisone in aerosol ad alte dosi:
- Aerosol con Budesonide 2 mg (es: Pulmaxan 2 fiale o Aircort 2 fiale) + 3 Soluzione Fisiologica
- Aerosol con Beclometasone 1,6 mg (es: Clenil-A 2 fiale) + 3 ml di Soluzione Fisiologica
Sarebbe opportuno praticare l’aerosol col boccaglio anziché con la mascherina in modo da focalizzare bene il farmaco in laringe. Tale terapia aerosolica è efficace nell’attenuare lo spasmo laringeo già dopo 20-30 minuti.
Terapia ospedaliera del Crup
Adrenalina in aerosol
In alcuni casi l’ostruzione laringea può essere tale da compromettere l’adeguata ossigenazione del piccolo e necessitare dell’aggiunta di adrenalina in aerosol. Tale farmaco può essere somministrato solo in ospedale: solitamente si utilizza 1 fiala da 1 mg ogni 10 Kg di peso corporeo diluita nella miscela di 3 ml di fisiologica e 2 fiale di Clenil (o Pulmaxan, Aircort… il cortisonico scelto insomma).
La dose massima di adrenalina in aerosol è 5 mg (5 fiale quindi) ma raramente diviene necessario raggiungere tali dosaggi (anche perchè il laringospasmo è raro in un in individui di 50 kg!).
Ossigeno
Allorchè sia presente desaturazione di ossigeno alla saturimetria effettuata in ospedale, può essere d’ausilio la somministrazione di ossigeno umidificato e riscaldato. Solo in casi gravissimi (molto rari) può essere necessario il ricorso a manovre rianimatorie.
Altre cause di tosse o stridore notturno
Esistono altre condizioni che possono causare ostruzione laringea:
- Corpi estranei: immaginate un bambino che infili un pezzo di giocattolo nel naso senza che nessuno se ne accorga. Succede eccome! E immaginate che magari quando si distende per dormire tale oggetto si sposti dal naso alla gola (passando per le coane nasali, due piccoli forellini retronasali che portano alla gola) e che quindi questo oggetto cominci ad ostruire parzialmente (tosse abbaiante simil-laringospasmo!) o totalmente (soffocamento con necessità di manovre di disostruzione descritte nel nostro manuale online scaricabile in app e ai nostri corsi pratici di disostruzione nelle scuole)
- Annegamento: mi concedo tale piccola divagazione giusto per vostra curiosità. Quando un bimbo finisce con la testa sott’acqua la laringe ha uno spasmo muscolare e si chiude come se volesse proteggere le vie respiratorie dall’ingresso di fattori nocivi.
Nelle prime fasi dell’annegamento ciò avviene di regola. Ecco perchè, come insegniamo al nostro corso di urgenze pediatriche generali , in caso di annegamento la rianimazione cardiopolmonare, quando necessaria, inizia dal respiro piuttosto che dal massaggio cardiaco: se infatti l’annegamento è iniziato da poco, la decontrazione laringea indotta dal flusso di aria potrebbe innescare subito il riflesso della tosse e riattivare la dinamica respiratoria… un po’ ciò che abbiamo visto tante volte in Baywatch, per intenderci! Quando invece l’annegamento dura già da parecchio e la laringe ha già ceduto rilassandosi e i polmoni sono già stati inondati d’acqua… allora la situazione è più seria e difficilmente basteranno pochi atti di respirazione bocca-bocca per riattivare il paziente. Si finirà molto probabilmente a massaggiare!
- Raffreddore e scolo retronasale: attenzione! Non sempre tosse notturna per fortuna vuol dire laringospasmo! la maggior parte delle crisi notturne di tosse nei bambini dipendono da semplice raffreddore con scolo di muchi retronasale.
FONTI E APPROFONDIMENTI:
- Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med. 2008 Jan 24;358(4):384-91. doi: 10.1056/NEJMcp072022. Review.
- Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008 Jan 26;371(9609):329-39. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60170-1. Review.
