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Gastroenterite nei bambini: come affrontarla?

Consigli pratici per gestire al meglio vomito, diarrea e disidratazione nei bambini

Scritto da Dott. Raffaele Troiano - Pediatra il

Vomito, diarrea, dolori addominali e talora anche febbre! Nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di GASTROENTERITE, un’infezione intestinale che è senza dubbio una delle più frequenti cause di diarrea nei bambini. La DISIDRATAZIONE è l’unico vero rischio che si corre in questi casi e tale rischio è tanto maggiore quanto più piccolo è il bimbo. Il fulcro della terapia della gastroenterite sta quindi nel compensare le perdite di liquidi e sali minerali andando così a REIDRATARE il bimbo e prevenendo e/o correggendo così la disidratazione. Ma vediamo in che modo!

Come capire se un bimbo è disidratato?

I segnali di disidratazione che ognuno dovrebbe saper riconoscere sono:

- Segnali visivi: pelle secca, occhi alonati (cioè “scavati e anneriti”), lingua secca e impaniata (biancastra); labbra secche e screpolate;  poca pipì; pianto senza lacrime. Se la disidratazione è grave il bambino potrebbe essere meno reattivo, tendere a rifiutare il cibo, dormire molto, abbattersi continuamente,

- Allungamento del tempo di riempimento capillare (tempo di refill): in pratica bisogna schiacciare per pochi secondi con un dito la pelle o il letto ungueale del bambino fino a determinarne lo schiarimento; subito dopo bisogna lasciare di botto: se la pelle (o il letto ungueale) si ricolora di rosso in meno di due secondi è tutto apposto; se ci mette più di 2-3 secondi a ricolorarsi di rosso allora cìè disidratazione

- Respiro rapido e superficiale

 

Come reidratare un bambino a domicilio?

L’unica via di somministrazione di liquidi che abbiamo a casa è quella orale. Il miglior prodotto che possiamo offrire al bambino per ottenerne la reidratazione è rappresentato dalle SOLUZIONI REIDRATANTI (spesso chiamate dal vostro pediatra più semplicemente “sali minerali”). Queste permettono di reintegrare non solo l’acqua ma anche i sali minerali persi dal bambino con le scariche di diarrea e/o con il vomito.

Dicodral, Idravita, Prereid Milte. Chetodral (e vari altri!)

Questi sono solo alcuni esempi presenti in commercio per conseguire un’ottimale reidratazione del bambino. E’ importante che nelle prime 5-6 ore dall’inizio dei sintomi il piccolo assuma almeno mezzo litro di tali soluzioni per ogni 10 Kg di peso corporeo (dunque: circa 400-500 ml se pesa 10 Kg; 600-750 ml se pesa 15 Kg…per intenderci!).

Nonostante il “cattivo sapore” che spesso ne rende difficile l’assunzione da parte del bimbo, questi prodotti vengono assorbiti abbastanza velocemente e vengono quindi vomitati più difficilmente rispetto alla semplice acqua.

Ripiegare su prodotti come Gatorade o Coca Cola “sfiatata” non è una saggia mossa poichè tali prodotti possono far peggiorare la diarrea (e quindi la disidratazione!) per l’elevato carico di zuccheri che apportano all’intestino.

Come fare se il bimbo non vuole bere i “sali minerali” prescritti dal pediatra?

Utili consigli a tal proposito sono:

- Offrite i sali minerali freschi di frigorifero

- Scegliete prodotti con un aroma gradito al bambino: gusto banana, arancia, lampone, coca cola… la palatabilità varia da prodotto a prodotto e bisogna tentare!

- Offrire i sali minerali con la filosofia del “poco e spesso”: in pratica utilizzando un cucchiaino oppure un bicchierino, o ancora una siringa da 5 ml (senz’ago ovviamente!) bisognerà versare nella bocca del bambino circa 5-10 ml ogni 5 minuti e continuare così nelle prime 5-6 ore; ciò per evitare di riempire troppo velocemente lo stomaco e favorire il vomito; ovviamente più il bambino mostra di tollerare la procedura senza vomitare più incrementiamo gradualmente la quantità immessa tenendo presente che più ne prende meglio è!

- Scegliete soluzioni con quantità più basse di “sali” (ad es. Prereid, Dicodral 30) che possono risultare più buone per il bambino

Solo in casi particolarmente severi e nei quali non il bimbo non riesca a bere nulla, il vostro pediatra potrebbe suggerire un RICOVERO OSPEDALIERO al fine di reidratare il piccolo con sondino nasogastrico o per via endovenosa.

Quali rimedi per fermare il vomito?

Non sempre il vomito è presente ma qualora ci sia conviene interrompere momentaneamente l’alimentazione e dedicarsi interamente alla reidratazione orale con la filosofia del “poco e spesso” sopra descritta!

Di solito il vomito nella sua fase più “focosa” dura solo alcune ore (5-6 ore… talora di più). In queste ore non conviene offrire cibo al piccolo ma soilo sali minerali. Unica eccezione vale per i piccoli allattati al seno che devono assolutamente continuare l’allattamento anche in questa fase!

E' utile somministrare PERIDON o MOTILIUM?

Per anni la maggior parte dei pediatri ha prescritto supposte a base di DOMPERIDONE nel tentativo di domare la nausea e il vomito delle prime ore in corso di gastroenterite, adottando uno schema posologico di questo tipo:

PERIDON SUPPOSTE 30 mg o da 60 mg

la dose da dare si mantiene intorno ad 1 mg per ogni Kg di peso corporeo; per fare un esempio: mezza supposta da 30 mg dai 10 ai 15 Kg; tre quarti di supposta dai 15 ai 25 Kg circa; 1 supposta intera sopra i 25 Kg

Nonostante l’uso smodato che si fa tuttora del Peridon supposte, una recentissima nota AIFA (01/08/2014) ha approvato per l’età pediatrica il solo uso della formulazione SCIROPPO, riservando tutte le altre formulazioni (supposte, compresse, bustine) all’eta adolescenziale-adulta (cioè al di sopra dei 35 Kg!). Questo perché con le supposte è più difficile essere precisi nei dosaggi e le nuove raccomandazioni AIFA esigono “maggior precisione” nel dosare i farmaci a base di domperidone nei più piccini. Pertanto:

SOTTO 15 kG

non è indicato dare prodotti a base di domperidone

SOPRA 15 Kg

PERIDON oppure MOTILIUM SCIROPPO 1 mg/ml

la dose da dare in ml corrisponde alla quarta parte del peso (es: se pesa 20 Kg, dovete dare 5 ml) non superando mai le 3 somministrazioni giornaliere (quindi ogni 8 ore)

SOPRA 35 Kg

PERIDON COMPRESSE oppure BUSTINE 10 mg

1 compressa o bustina tre volte al giorno (dose massima di 30 mg per bocca)

La durata massima del trattamento solitamente non deve superare 1 settimana, assumendolo dunque con cautela e sotto consiglio medico. La frequenza delle somministrazione giornaliere varia da 2 a 3 volte al giorno (quindi ogni 8h o ogni 12h) ed andrebbe assunto preferibilmente 20 minuti prima di mangiare; da evitare nei bimbi sotto i due anni di vita.

I dosaggi sopra riportati sono aggiornati sulla base della recentissima nota dell’AIFA (01/08/2014) che a dispetto dell’uso smodato che per anni se n’è fatto in pediatria, ha ridimensionato i dosaggi e le modalità d’uso del domperidone in adulti e bambini, essendo emerso un rischio di reazioni avverse cardiache non solo nell’anziano ma anche nella fascia pediatrica. Tali rischi sembrano sussistere soprattutto nelle seguenti condizioni:

- dosaggi maggiori di 30 mg al giorno

- precedente cardiopatia (in particolare cardiopatie del ritmo)

- precedente insufficienza epatica

- co-somministrazione di farmaci che riducono lo “smaltimento” epatico del domperidone; tipici esempi: ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina  (meglio conosciuto come KLACID, MACLADIN o VECLAM), eritromicina, ritonavir, saquinavir, telitromicina, nefazadone (insomma tutti gli inibitori dell’enzima epatico CYP3A4!)

E' utile lo ZOFRAN per bloccare il vomito?

Lo ZOFRAN è un farmaco a base di ONDANSETRON un potente anti-vomito, indubbiamente più efficace del domperidone sopra discusso. Nato come farmaco per domare il vomito post-chemioterapia in adulti e bambini oncologici, negli ultimi anni c’è stato un interesse sempre più vivo della comunità scientifica per autorizzarne l’utilizzo anche nella gastroenterite. Sono molti gli studi che mostrano infatti che grazie allo Zofran è spesso possibile bloccare in maniera seria il vomito di un bambino ed evitare di doverlo ricoverare.

Attualmente la Società Canadese di Pediatria già ne raccomanda l’uso in SINGOLA SOMMINISTRAZIONE ORALE in bambini con sospetta gastroenterite di età compresa tra 6 mesi e 12 anni che presentino disidratazione lieve-moderata e difficoltà alla reidratazione orale. Lo schema posologico di riferimento è di seguito indicato.

ZOFRAN COMPRESSE ORODISPERSIBILI

2 mg se pesa da 8 a 15 Kg   -   4 mg se pesa da 15 a 30 Kg   -   6 mg se pesa più di 30 Kg

Queste vanno sciolte su un cucchiaino e sono facili da somministrare nelle pause tra un getto di vomito e l’altro, venendo assorbite rapidamente a livello sub-linguale.

Sono diversi i pronto soccorso pediatrici italiani in cui viene tuttora utilizzato lo Zofran anche per via intramuscolo, arrestando prontamente il vomito ed evitando di dover ricoverare il bimbo.

Quali sono i principali rischi legati all’uso dello Zofran?

- Aumento della diarrea

- Mal di testa

Grande cautela va riservata infine ai casi con disidratazione severa! Questi ultimi potrebbero infatti associarsi a basse concentrazioni ematiche di potassio o magnesio. Di recente è stato visto che in tali soggetti l’ondansetron potrebbe contribuire all’allungamento del QT elettrocardiografico rendendosi co-responsabile di aritmie cardiache.

Se vuoi approfondire l'utilizzo di farmaci antiemetici nel trattamento della gastroenterite ti consigliamo di leggere anche Come bloccare il VOMITO della gastroenterite? Peridon, Plasil, Nausil o Zofran?

Come attenuare la diarrea?

I principali prodotti utili a tale scopo sono di seguito elencati. E’ possibile anche associarli sotto la guida del proprio pediatra.

FERMENTI LATTICI (o PROBIOTICI)

Utili a impedire il protyrarsi della diarrea oltre i tempi attesi. Ecco le principali prescrizioni fatte in corso di gastroenterite dalla stragrande maggioranza dei pediatri. E’ possibile miscelarli in bevande come il latte ma a temperatura ambiente o lievemente caldo (non bollenti!).

Floragold Gocce: 5 gocce al giorno fino a 12 anni; 10 gocce al giorno dopo i 12 anni

Dicoflor Gocce: 5 gocce al giorno fino a 12 anni; 10 gocce al giorno dopo i 12 anni

Dicoflor 30 Bustine: 1 o 2 bustine al giorno

Reuterin Gocce: 5 gocce al giorno

Lactogermine Plus: 1 o 2 flaconcini al giorno

Questi sono solo alcuni dei tantissimi nomi con cui sono commercializzati prodotti a base di fermenti lattici, molto utili a favorire il giusto equilibrio della flora batterica intestinale riducendo la durata della diarrea. La maggior parte degli studi ha mostrato che i prodotti con maggiore efficacia sono quelli contenenti Lactobacillus Rhamnosus GG e Saccharomyces Boulardii.

 

DIOSMECTAL

Diosmectal è uno dei principali nomi con cui vengono commercializzati prodotti a base di DIOSMECTITE, un principio attivo con elevate capacità adsorbenti in grado di aumentare la consistenza delle feci e ridurre la diarrea. La terapia non deve superare i 14 giorni.

 DIOSMECTAL BUSTINE 3 gr

Sotto 1 anno di vita: 1 bustina mattina e sera per i primi 3 giorni, poi 1 bustina solo al mattino fino a completa risoluzione della diarrea

Sopra 1 anno di vita:  2 bustine mattina e sera per i primi 3 giorni, poi 1 bustina mattina e sera fino a completa risoluzione della diarrea

Sopra i 12 anni di vita:  2 bustine mattina, pomeriggio e sera (6 bustine al giorno in tutto!)

Il contenuto della bustina può essere disperso in sospensione nel biberon in 50 ml di acqua o mescolato con qualsiasi altra bevanda o alimento semiliquido. Somministrare preferibilmente a distanza dei pasti.

 

TIORFIX

Tiorfix bustine 10 mg o 30 mg

10 mg ogni 8 ore fino a 10 Kg – 20 mg ogni 8 ore da 10 a 14 Kg – 30 mg ogni 8 ore sopra i 15 Kg

Tiorfix cpr 100 mg

1 cpr ogni 8 ore sopra i 12 anni

E’ possibile assumerlo sciolto in acqua, latte o misto a cibo. Da evitare: sotto i 3 mesi, se vi sono feci ematiche e nei soggetti con intolleranza al lattosio. La terapia non deve superare i 7 giorni.

 

Cosa può mangiare un bambino con gastroenterite?

Una volta effettuata la reidratazione con “sali minerali” per le prime 5-6 ore e allorchè il vomito si sia calmato (in maniera spontanea o per merito dei farmaci), è utile riprendere l’alimentazione. Ribadiamo ancora che l’unico caso in cui l’alimentazione non va mai sospesa, nonostante il vomito, è il lattantino allattato al seno!

COSA OFFRIRE AL BAMBINO? Un bambino con gastroenterite può mangiare di tutto. Le famose “diete in bianco” che si prescrivevano un tempo o peggio ancora i “digiuni forzati” si è visto che non provocano alcun miglioramento dei sintomi della gastroenterite ed anzi possono rischiare di affamare il bambino peggiorandone le condizioni.

Tuttavia è utile fornire alcuni consigli per la gestione alimentare del bambino con gastroenterite dettati in parte dal buon senso in parte da studi scientifici:

PREFERIRE

Pane, biscotti secchi (es. Orosaiwa), fette biscottate, riso, semolino, crema di riso. manzo, vitello, carni bianche molto magre e ben cotte. sogliola, prosciutto cotto, grana, yogurt magro. Come verdure e frutta: carote, patate lessate, mela, banana schiacciata con limone.

EVITARE

-  tutto ciò che eccessivamente zuccherato

-  tutto ciò che è eccessivamente grasso e che quindi richiede maggior impegno digestivo da parte di un “pancino già affaticato”

-  legumi e verdure a foglie larghe, che, essendo difficilmente assorbite, possono aumentare la formazione di aria nella pancia

ALCUNI ESEMPI: succhi di frutta, bevande gasate, nutella, dolciumi, merendine, bibite ghiacciate, succhi di frutta. carne di maiale, carni grasse, salame, insaccati, fritture, pasti eccessivamente conditi, uova fritte o sode, formaggi grassi, condimenti e salumi, creme, gelati, cioccolata

E il LATTE?

Il latte è concesso. Recenti acquisizioni mostrano che latti a basso contenuto di lattosio (i famosi latti HD “Alta Digeribilità” presenti ormai nei supermercati con nomi quali Zymil, Accadi etc) sembrano ridurre l’instaurarsi di forme di diarrea protratta. Altri latti delattosati ritrovabili in farmacia sono ad esempio: HN 25, Galactomin, Disanal, Alidiar , All 110 , Mellin AD.

 

Come si trasmette la gastroenterite?

E' necessario isolare il bambino? In quali casi è necessario bonificare l'intestino del bambino mediante antibiotici? Quali sono i germi che più frequentemente possono dare origine ad una gastroenterite? Su tali argomenti abbiamo dedicato un articolo a parte: leggi anche Gastroenterite nei bambini: quando allarmarsi?

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Fonti
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014
 
http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/nii_Domperidone_Art_31.pdf

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